Tim PK-JKN, Upaya BPJS Kesehatan Jaga Program JKN dari Praktik Fraud

Jakarta, CNN Indonesia —

Dalam upaya menjaga pengelolaan klaim dan potensi kecurangan, BPJS Kesehatan membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) baik di tingkat nasional, provinsi, maupun kabupaten/kota. Secara khusus, ekosistem anti fraud dibangun untuk menjaga kelangsungan Program JKN yang bebas dari curang.

Direktur Jaminan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan, Lily Kresnowati menyampaikan, Tim PK-JKN terdiri dari berbagai unsur, mulai Kementerian Kesehatan, Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan (BPKP), Komisi Pemberantasan Penyuapan (KPK) dan BPJS Kesehatan.

“Pada tahun 2023, complete biaya pelayanan kesehatan mencapai Rp158 triliun. Untuk menjaga Supaya bisa dana amanat peserta dikelola dengan baik, Jelas membutuhkan komitmen semua pihak terutama fasilitas kesehatan untuk dapat mengajukan klaim secara baik dan benar sesuai dengan layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta,” kata Lily.

Adapun Tim PK-JKN bertugas untuk menyosialisasikan regulasi dan Kearifan Lokal yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; Mengoptimalkan Kearifan Lokal pencegahan kecurangan (fraud); serta mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan/atau tata kelola klinis yang baik.

Lalu, melakukan upaya deteksi dan penyelesaian kecurangan (fraud); monitoring dan evaluasi; dan pelaporan.

Di waktu ini Bahkan, BPJS Kesehatan memiliki Sebanyaknya layer guna memastikan proses pengelolaan klaim berjalan sesuai tata kelola yang ditentukan, mulai verifikasi, Sampai saat ini tahapan setelah pembayaran melalui verifikasi pasca-klaim (VPK) dan audit administrasi klaim (AAK).

Pengelolaan klaim berlapis itu bertujuan memastikan pembiayaan Sebelumnya tepat dibayarkan FKRTL/rumah sakit. Proses verifikasi klaim dimulai ketika FKRTL mengajukan klaim kolektif kepada BPJS Kesehatan secara periodik dan lengkap dengan disertai Surat Tanggung Jawab Mutlak dari fasilitas kesehatan, sebagai pernyataan tanggung jawab penuh atas pengajuan klaim biaya pelayanan kesehatan.

Selanjutnya, BPJS Kesehatan mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 hari sejak klaim diajukan oleh FKRTL, dan diterima oleh BPJS Kesehatan.

Seandainya BPJS Kesehatan tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 hari kalender, maka berkas klaim dinyatakan lengkap dan memasuki proses verififikasi. BPJS Kesehatan Dianjurkan melakukan pembayaran kepada FKRTL Mengikuti klaim yang diajukan, yang diverifikasi paling lambat 15 hari sejak penerbitan berita acara kelengkapan berkas klaim.

Kemudian output hasil verifikasi disampaikan kepada fasilitas kesehatan melalui sistem informasi. BPJS Kesehatan Akan segera membayar klaim berstatus layak.

“Pada tahun 2023, rata-rata pembayaran klaim tahun 2023 Merupakan 11,5 hari kerja untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan 13,7 hari kalender untuk FKRTL, lebih Murah daripada Syarat yang berlaku,” papar Lily.

Selain membangun ekosistem anti kecurangan melalui kolaborasi bersama Tim PK-JKN, BPJS Kesehatan ditegaskan bersungguh-sungguh mencegah dan menangani kecurangan dengan melalui berbagai langkah, seperti mengeluarkan kebijakan tentang tata kelola pencegahan dan pendeteksian fraud, pengembangan instruments investigasi, penguatan kompetensi SDM, serta penguatan sistem informasi.

Direktur Kepatuhan dan Hubungan Antar Lembaga BPJS Kesehatan, Mundiharno menyampaikan apresiasi terhadap kinerja dan kolaborasi Tim PK-JKN. Dirinya meyakini bahwa upaya menjalankan amanat itu Akan segera bermanfaat besar bagi peserta JKN, khususnya soal akses kesehatan.

“Kita terus bersama-sama Kementerian Kesehatan, KPK, BPKP dan seluruh stakeholder dalam Tim PK-JKN tingkat provinsi, kabupaten/kota untuk menjalankan mandatori dari regulasi yang berlaku untuk menjaga dana publik ini,” ujar Mundiharno.

Lebih jauh, Mundiharno mendorong seluruh unsur untuk Mengoptimalkan sinergi guna mewujudkan pengelolaan Program JKN yang bersih dari segala tindak kecurangan. Sementara, Deputi Pencegahan dan Monitoring Komisi Pemberantasan Penyuapan (KPK), Pahala Nainggolan mengatakan Tim PK JKN merupakan wujud keseriusan menangani fraud di Indonesia.

Pahala memberi contoh Obama Care di Amerika Serikat yang 3 sampai 10 persen klaimnya terindikasi mengandung fraud.

“Di sana, Bila terbukti fraud bisa langsung dipidana. Di Indonesia belum seperti itu. Maka dari itu, langkah ini kita lakukan supaya ada efek jera. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan kita ingatkan Supaya bisa jangan melakukan fraud seperti klaim fiktif atau manipulasi klaim,” katanya.

Inspektur Jenderal Kemenkes, Murti Utami menambahkan bahwa Tim PK JKN bekerja secara bertahap. Menurutnya, sejak tahun 2019, hampir semua provinsi di Indonesia Pernah berlangsung memiliki Tim PK JKN yang bersama BPJS Kesehatan dan KPK turun langsung ke lapangan guna menginvestigasi dan memverifikasi ulang data-data terkait.

Bila terbukti bersalah, pelaku fraud nantinya Akan segera menerima Pembatasan seperti diatur pada Permenkes Nomor 16 Tahun 2019.

“Tidak hanya fasilitas kesehatan yang dikenakan Pembatasan, individu pelakunya pun Akan segera dikenakan Pembatasan. Rekam jejaknya Akan segera dicatat dalam sistem kami, Akan segera ada pembekuan kredit Skor Sampai saat ini pencabutan izin praktik pelaku fraud tersebut,” kata Murti.

Deputi Kepala BPKP Bidang Investigasi, Agustina Arumsari mengatakan bahwa BPK mematuhi proses dan Syarat yang berlaku dalam penanganan fraud pada Program JKN. Terlebih, dana peserta JKN merupakan keuangan negara.

Agustina menyatakan, BPK Mendukung penuh upaya menjaga Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan sesuai dengan Syarat undang-undang yang berlaku.

“Terkait kerugian yang terjadi akibat fraud, kami Pernah berlangsung berulang kali mengingatkan stakeholder bahwa ada undang-undang yang menegaskan Bila tindakan yang menyebabkan kerugian keuangan negara Akan segera dibawa ke ranah pidana,” katanya.

(rea/rir)